下記のフォームに必要項目を記入して送信してください。
*
マークのある項目は必ずご入力ください。英数字は半角、カタカナは全角で入力してください。
■お名前
*
■区分
新規
メンバー
（メンバーの方は会員No.を入れてください）
■連絡先
*
お電話番号
お電話でのご予約確認をもって正式予約を申しあげます。
■E-mail
■ご覧になられた媒体
■希望店舗
銀座店
渋谷店
池袋店
目黒店
松戸店
■希望日時
◆第一希望：
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
10:00（土日祝）
11:00（松戸店）
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
◆第二希望：
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
10:00（土日祝）
11:00（松戸店）
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
◆第三希望：
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
10:00（土日祝）
11:00（松戸店）
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
当日の施術を希望されますか？
はい
いいえ
■希望箇所 脱毛
両ワキ
Vライン
V+Iライン
両ヒザ下
両ヒザ上
両ヒジ下
両ヒジ上
腰
腰
ヒップ
おなか
胸
背中
全身
■希望箇所 フェイシャル
パルスライトフェイシャル（60分）
パルスライトフェイシャル（90分）
イオン導入トリートメント（60分）
■その他要望など
■ご連絡可能時間
